Formulario personas

Solicitud de Membresía Personal

Datos personales

Nombre del solicitante *

Fecha de nacimiento *

Género *

Masculino

Femenino

Nacionalidad *

Nº C.I *

Estado Civil *

Dirección *

Departamento *

Ciudad *

Barrio *

Actividad económica *

Otros Estudios

Teléfono particular

Celular *

Email *

Redes sociales

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Twitter

Empresa / Organización a la que pertenece

Ramo o rubro *

Empresa *

Antigüedad de la empresa / organización *

Cargo

Dirección *

Departamento *

Ciudad *

Celular

Si conoce o fue referido por algún socio de ADEC

Referencia personal

Nombre

Teléfono

Valor mensual de membresía: Gs. 180.000

(MENORES DE 36 AÑOS ABONAN GS. 110.000 COMO SOCIOS JÓVENES)

Débito de tarjeta de crédito